浅谈人身损害赔偿案件中法医鉴定的几个问题　

　　近年来，人民法院受理的人身损害赔偿案件日渐增多，内容日益复杂，涉及面广，如交通事故，工伤事故，意外事故等。由于人们的法律意识逐渐增强，我们受理的有关鉴定案件也与日剧增。与伤情鉴定，伤残评定，医药费用审核有关的主要有《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》、《江苏省人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》、《职工工伤与职业病致残程度》和《盐城市人体损伤赔偿鉴定暂行规定》等六个主要标准，他们是我们定案的主要依据。随着赔偿法医学的进步，他们中有些条款，级别显得过于笼统，机械，上下衔接不当，给我们在实际操作中带来不便。下面就工作中经常遇到的问题谈一谈笔者的浅见。

　　一、关于轻伤与重伤标准 

　　《人体重伤鉴定标准》是1990正式下发执行的。该标准比较详细、具体，并且有对标准的说明和释议，在实际工作中较易操作。《人体轻伤鉴定标准》是从90年7月1日起试行的标准，现已试行了十多年，仍无正式标准。笔者认为轻伤鉴定标准，上限与下限距离相差过大。如第八条"头部损伤确证出现短暂意识障碍和近事遗忘"，有些鉴定人仅凭伤者主诉的昏迷或病历中记载有昏迷和近事遗忘就定为轻伤，或以医院出具的脑震荡为依据定为轻伤，而该伤对被鉴定人的身体影响显然较小。如第十一条第二款"外伤性鼓膜穿孔"有的被鉴定人鼓膜穿孔仅为针尖样大小，半月至一月后多可自行愈合，对其听力影响小，评定为轻伤，似乎也过于勉强。而有些标准，如第二十五条"四肢长骨骨折，膑骨骨折"，以及第四十一条"阴道撕裂伤，子宫或附件损伤"等这些条款，要比第八条和第十一条第二款所定标准要重得多，如果一样定为轻伤对被鉴定人显失公平。同时，《人体轻伤鉴定标准》有的条款不易掌握，每一个人都有不同的理解。如第十五条"面部损伤后留有明显瘢痕，单条长3厘米或者累计长度达4厘米"这里的明显瘢痕怎样理解？对于锐器伤，缝合较好一般都没有明显瘢痕（瘢痕体质除外），而有时候鉴定人在检验时往往根据当时测量的并不明显的瘢痕来作为鉴定依据，这显然是不公平的，特别是对于锐器伤，鉴定时我们要注意。笔者认为这样的损伤可参照第十四条，用测得的瘢痕推定当时的创口长度，如单个创口长度超过3.5cm或者累计创口长度达5cm方定为轻伤比较合理。

　　二、关于伤残评定 

　　笔者认为伤残评定时应考虑三个基本要素：残损，客观性（impairment）；残疾，功能性（disability）；残障，社会性（handicap）。几条标准中往往考虑了残损和残疾，而没有考虑到残障。相同的损伤对于不同职业的人，其影响是不同的，如运动员损伤后遗留下肢短缩2cm和普通工人损伤后遗留下肢短缩2cm的社会影响是不一样的，而在评残时结果是相同的，这对有的被鉴定人是不公平的。

　　同时，许多损伤发生后一般被送往附近的医院以使伤者得到及时的治疗。但由于不同医院的医疗设备、诊疗水平的差异，因此相同类型的损伤，在医疗条件较好、医护人员的诊疗护理水平较高的医院进行治疗，所产生的诊疗效果也会较好。反之，就有可能造成误诊、漏诊以及治疗方法不当的后果，给伤者带来许多不应产生的后遗症。如，一位在交通事故中受伤的伤者，事故发生后被送往附近的卫生院进行治疗，经X线摄片证实为左下肢胫腓骨骨折，由于条件有限无法进行切开复位内固定术，只进行了一般的手法复位后用石膏外固定，两个月后拆除石膏后复查发现骨折对位对线不良严重畸形愈合，但骨痂生长良好，且由于骨折靠近同侧膝关节，造成关节解剖结构受到影响，关节功能明显受限达50%，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》被评定为十级伤残。如果此类损伤在另一具有骨伤科的综合性医院，给予手术复位加内固定治疗，保持骨折对位对线良好的情况下，配合相应的功能锻炼，治疗后不会遗留后遗症。因此在评定伤残时，应对就诊医院的诊疗水平及医疗效果在致残中所起作用进行客观的分析。如果属就诊医院水平所限，在诊疗过程中无原则性过错，应按伤者实际致残程度进行评定；如果是由于医院工作人员不负责任，在诊疗和护理上出现过失而造成伤者残疾程度加重，应在分清医疗和损伤的责任的基础上，根据该损伤的正常治疗恢复后产生的伤残程度进行客观评定。

　　在伤残评定时，我们应注意病理基础，如一交通事故伤者徐某，男，49岁，在医院摄片示：多发性腰椎横突骨折，腰4、5，腰5骶1椎间盘变性。在公安部门以外伤后腰部功能障碍评定为十级伤残，在重新评定时我们发现伤者当时损伤并不重，未住院治疗，门诊治疗4个月，我们给当事人进行重新摄片示：右侧第二腰椎横突及左侧第一、二、三腰椎横突陈旧性骨折，断端对位对线良好，局部明显骨痂生长，骨折线消失，腰4、5，腰5骶1椎间盘变性。同时我们请教有关放射科和骨科有关专家，腰部功能障碍病理基础是腰4、5，腰5骶1椎间盘变性，与腰椎横突骨折无关，而腰4、5，腰5骶1椎间盘变性并非外伤引起，结合伤者为老年男性，应属于生理因素引起。后我们认为该损伤不符合十级伤残，该案件经调解结案。

　　三、关于医疗费用审核以及误工、护理、营养时限评估 

　　法院在办理民事、刑事以及其它案件中，往往涉及到人身损害的医疗费用赔偿问题，以及被鉴定人的误工、护理、营养时限等问题，也是基层法医工作的重点。

　　首先就医疗费用问题。在鉴定实践中，我们发现夸大医疗费用主要有两个原因，主要是当事人为了得到更多赔偿，主动要求医生多开药，开好药、贵药，有的甚至多开常用药拿出去卖，有的该出院不肯出院等；其它也有医院为了增加收入，加大用药量，且用高档昂贵药品，高额施检，小病大治，延长治疗时间，使医疗费用增多。因此在医药费审核时，我们应分两个方面进行。一是审核是否为治伤的费用，与损伤无关的费用，如治疗本身固有的疾病，不给列入赔偿范围。二是审核是否在医疗时限内的医疗费医疗时限是指人体遭受损伤后，按医疗常规所必需进行住院和/或门诊诊治时间。如《盐城市人体损伤赔偿鉴定暂行规定》中规定，颜面部软组织擦、挫、裂伤，2周以内；胫腓骨骨折3－4个月等。对当事人故意延长治疗时间的费用不予认定。

　　其次是误工、护理、营养问题。一般误工时间同治疗时间，对人体影响较大的损伤（如腹腔脏器切除、修补等），其误工时限包括必要的恢复时间；对愈合缓慢的有残疾的一般截至评残前月，对损伤后达到评残时限规定，因其它原因未能评残的，其误工时限截至可以评残之月；护理时限是指配合医生治疗、观察和了解病人的病情并照料病人饮食起居由他人帮助的时间；营养时限是指在正常治疗和恢复期间，伤者通过日常饮食不能满足受伤身体对能量的一般需求量，尚需以其它食品做为补充的时间。如一交通事故至左胫腓骨骨折在当地医院行切开复位内固定术后半年复查发现骨不连，又到上级医院行切开引流术并抗炎治疗，好转后又行植骨术，前后治疗一年多，后在家休养了一年多才评残，该损伤误工时间如截至评残之月是三年多，又因医疗费、护理费、营养费都较多，我在鉴定时考虑实际情况将误工时间定为医疗时间加一年半的恢复时间，医疗费全部认定，护理和营养时限同住院时间，后双方当事人都没有意见，经调解结案。

　　在鉴定实践中，笔者认为，对于轻、重伤问题，我们应严格掌握鉴定标准，尽量以低标准来鉴定，能定轻伤的不定重伤，能定轻微伤的不定轻伤；对于伤残评定，涉及赔偿问题，我们应尽量用高标准来评定，以维护当事人权益；对于医药费用、误工、护理、营养等问题，宜粗不宜细，仅对是否有伤、伤病关系、检查手段的必要性、用药的合理性等问题作分析说明，不对哪些药应当赔偿，哪些不应当赔偿，应当赔偿多少钱等，也就是涉及赔偿价码问题时，作为法医工作者的立场来说，应当只提原则性意见，具体的赔偿由审判人员根据案情实际去确定。