授权委托书 

委托单位：名称
住所地： 
法定代表人（或主要负责人）：姓名、职务、电话

受委托人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址）

现委托上列受委托人在我单位与＿＿因＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 
代理人＿＿＿的代理权限为：
1、____________________________________________________________________
2、____________________________________________________________________ 
 
　　　　　　　　　　　委托单位：名称（加盖公章） 
　　　　　　　　　　　法定代表人：（签名或盖章） 
　　　　　　　　　　　年 月  日