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南京保险律师论非医保用药该不该赔
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南京法律服务网http://www.nj12348.com/   季律师13151076308

    机动车在交通事故中,发生车祸造成人员事故伤亡的,在理赔时,都会碰到保险公司对理赔款的打折,多的打78折都有,保险公司最多的借口就是非医保用药,这里就非医保用药该不该赔的问题作论述。

第一,从交强险的设立目的来说,正如保监会反复强调的,交强险是非赢利性的保险项目,其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿,从而得到及时的救治。保险人只赔付医保用药费用,拒赔非医保用药费用的做法,显然不能真正保障事故受害者的利益,也有悖于交强险的设立初衷。另外,即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付,也应当认定为无效,因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任,而且在购买交强险和商业险时,保险人往往不会对该条款额外提请投保人注意,导致投保人在听到保险人不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。

      第二,保险人不承担非医保用药费用,显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险,按时缴纳保险费用,就是为了分散风险。简单地讲,每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时,由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支,保险公司在医药费用方面能分担多少,也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后,其赔付负担减轻了,而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用,这对投保人显然是不公平的。

      第三,从受害者的角度来看,作为受害者,其在被抢救或者是治疗的过程中,对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议,但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构,而非受害者所能控制,如果让受害者为非医保用药费用买单,显然是损害了受害者的利益,对受害者来说也是不公平的。而且,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任,该条并没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。

       第四,从医疗机构的角度来说,根据道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定的第三条:在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。从这一角度出发,似乎医疗机构在对道路交通事故受伤人员治疗过程中使用非医保用药是不符合规定的。但是,考虑到在实践中,医保用药目录更新速度较慢,而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药或者是特效药品并不属于医保用药。人命关天,救人为大,医生在这种时候首要应该考虑的是怎样救死扶伤,而不应该是哪些属于医保用药。如果由医疗机构承担非医保用药的费用,势必造成医疗机构在治疗过程中因害怕承担责任而畏手畏脚,后果将是不堪设想的。

       因此,笔者认为,在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中,保险人除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品,或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系,否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。此外,从更深的层面来讲,笔者建议,应当对《机动车交通事故责任强制保险条款》中的相关规定进行修改,废除对医保用药和非医保用药费用区别赔付的做法,按照受害者实际花费的医疗费用统一进行赔付;而卫生部也应适当考虑对《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》中的相关规定进行修改。在道路交通事故受害者的抢救和治疗过程中,只在医保范围内用药显然是不合理的,更不符合以人为本原则,对该条进行合理地修改,既符合实际,也能够督促保险公司认真履行赔偿义务,维护受害者和投保人的合法权益。

 

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